Comportamiento ecográfico de las afecciones vesiculares en el municipio Urdaneta, Estado Aragua (página 2)

La ecografía abdominal es actualmente el examen
de elección para demostrar colelitiasis. Es no invasivo,
de bajo costo, y permite
ver cálculos mayores de 5 mm de diámetro, con una
sensibilidad y especificidad mayor al 95%. La sensibilidad para
certificar el diagnóstico de colecistitis "aguda" es del
85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la
presencia de cálculo
impactado en el bacinete vesicular, junto a una vesícula
biliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con
doble halo (70% de los casos). La ecografía puede mostrar
signos
específicos de obstrucción de la vía biliar
como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm con
vesícula in situ; > 8 mm en pacientes
colecistectomizados) o incluso mostrar una imagen
hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis, sin
embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos. (1,
2,9)

Con la ecografía no solo podemos realizar el
diagnostico de estas afecciones sino detectar patologías
asociadas y revelar datos precisos
sobre el número, tamaño y composición de los
cálculos, así como el tamaño de la
vesícula, el grosor de su pared y si se encuentra
dilatada, es decir, si hay signos sospechosos de
coledocolitiasis. La ecografía también detecta
complicaciones de la colelitiasis como la colecistitis aguda, la
colecistitis crónica y la coledocolitiasis. (5)

La mayoría de los trastornos clínicos de
las vías biliares extrahepáticas guardan
relación con alteraciones de la vesícula biliar,
son más frecuentes en ciertos grupos
étnicos como en los indios que viven en América
del Norte. En países como Estados Unidos el
20% de las personas mayores de 65 años presentan
cálculos biliares ,y cada año son operados
más de 500 000 enfermos por esta causa. (10,11)

Las enfermedades biliares ocupan
un lugar importante entre todas las patologías
quirúrgicas que en Cuba exhiben
una alta incidencia particularmente en la provincia de Cienfuegos
.Son motivo de intervención quirúrgica
frecuentemente y ocupan una de las primeras causas de morbilidad
hospitalaria. (12)

En la
República Bolivariana de Venezuela como
parte de los cambios realizados por el gobierno
revolucionario en la esfera de la salud, en el año 2003
se inicia el programa social
Barrio Adentro que se caracteriza por la utilización de
profesores cubanos y venezolanos, para ofrecer servicios de
salud a la población venezolana. Para ello se
construyeron instituciones
de salud como los Centros Médicos de Diagnósticos
Integrales
equipados con la más moderna tecnología y con
recursos
humanos con una elevada preparación científica
y profesional. Uno de los servicios que se brinda a la
población y que ha causado un gran impacto es la
Ecografía. La misma ha permitido diagnosticar de forma
rápida y precisa varias patologías principalmente
aquellas que afectan la cavidad abdominal y dentro de ellas
aquellas que afectan específicamente la vesícula
biliar La verdadera incidencia de las enfermedades que afectan la
vesícula biliar en la población venezolana es
desconocida, y más en nuestro municipio donde se desconoce
las estadísticas sobre esta u otras
patologías. (13,14)

Si bien en Venezuela, no contamos con datos exactos, las
afecciones que afectan la Vesícula Biliar constituyen una
de las principales causas por la cual acuden los pacientes a las
instituciones de salud.

La finalidad de este trabajo es la
de determinar el comportamiento
ecográfico de las afecciones que afectan la
vesícula Biliar así como sus características
clínicas y epidemiológicas.

La verdadera incidencia de las enfermedades que afectan
la Vesícula Biliar es desconocida .A pesar de ser
enfermedades bastante frecuentes, no contamos con datos en
nuestro medio que revelen la verdadera incidencia de estas
enfermedades.

El presente trabajo se realiza en busca de contar con
estadística propia acerca de las
características clínicas y ecográficas de
los pacientes con afecciones de la Vesícula Biliar,
atendidos en el Centro Diagnóstico Integral Santa Rosa de
Lima ubicado en el municipio de Urdaneta, estado Aragua
de Septiembre del 2008 a Septiembre del 2009, utilizando como
principal método
diagnóstico la ultrasonografía además de la
clínica.

Marco
teórico

En la historia de la
ecografía se recogen las primeras referencias cuando en
1794, Spallanzani y posteriormente en 1798, Junine, descubrieron
los ultrasonidos al observar que tapando las orejas de los
murciélagos, éstos perdían su capacidad de
orientación.

En 1880, los esposos Curie produjeron por primera vez,
los ultrasonidos en el laboratorio,
mediante el fenómeno piezoeléctrico. Éste
fue el punto de partida para el desarrollo de
equipos cada vez con más alta
resolución.

En 1912, después del hundimiento del Titanic ,
Maxium y Richardson iniciaron el uso de los ultrasonidos para la
detección de Icebergs y en la I Guerra Mundial,
Languevin los utiliza para detectar submarinos
enemigos.

Pasan muchos años hasta que un médico
austríaco, Dussik, en 1942, inicia su uso en medicina para
diagnosticar procesos
expansivos intracraneales. Para ello, utilizaba tinas de
baño donde se sumergía a los pacientes y en este
medio se inducían ondas
ultrasónicas. Por un lado de la tina se colocaba un
transductor que producía ecos y por el otro, un
transductor que las captaba.

Con este procedimiento,
por medio de un oscilógrafo (aparato que registra las
ondas u ondulaciones sonoras) se obtenían registros
unidimensionales trazos parecidos a los de un electrocardiograma o encefalograma. En aquel
tiempo, los
equipos eran más grandes y mucho más pesados que
los que se utilizan actualmente.

A partir de la década de los cuarenta,
médicos de diferentes especialidades inician el uso del
ultrasonido.

En 1958, Donald, Mc.Vicar y Brown en la especialidad de
Ginecología y Obstetricia, desarrollan el primer aparato
de contacto, eliminando el uso de la tina de baño y, en su
lugar la vejiga distendida por orina como ventana sónica,
permitiendo el estudio de los órganos pélvicos.
Anteriormente, no era sencillo estudiar esta área porque
hay intestinos que contienen gases, los
cuales dispersan el sonido y
distorsionan la imagen. La vejiga, llena de líquido,
empuja a los intestinos y los compresiona para evitar
pérdidas en la información proporcionada por los
ultrasonidos. Este aparato permitió obtener una imagen
bidimensional representada por puntos de mayor o menor
intensidad, dependiendo de la densidad del
tejido analizado, y presentaba los resultados en una pantalla.
Con este procedimiento también comenzaron a hacerse
ecocardiogramas, pero, gracias a la cercanía del corazón a
la parte externa del pecho, no se requería de ventanas
sónicas adicionales.

En la década de los ochenta, con la
incorporación de la computadora
en los aparatos de ultrasonido, se revolucionó
intensamente el procedimiento, ya que permitió procesar
las ondas directamente y obtener imágenes
en movimiento en
tiempo real. También se permitió la posibilidad de
imprimir las imágenes que el especialista considerara
importantes y conocer, con un 100 porciento de precisión,
las medidas de los órganos.

Las computadoras
en el proceso de
ecografía permiten obtener imágenes digitalizadas,
las cuales pueden ser almacenadas, impresas o enviadas a otros
lugares por medio de redes de cómputo
convencionales.

En 1972, se introduce la posibilidad de producir escalas
de grises en los equipos de ultrasonido, con lo cual se
incrementa la resolución de las
imágenes.

Los primeros equipos producían imágenes en
blanco y negro. Actualmente, en los equipos Doppler se utiliza la
escala de
color y la
imagen obtenida es tridimensional.

La introducción del procesamiento digital ha
proporcionado comodidad, flexibilidad, estabilidad y economía de la señal. Ahora, es
posible recabar la mayor parte de los ultrasonidos en su retorno,
con gran precisión y mostrando la mínima
pérdida de la información, para su mejor análisis mediante sistemas de
cómputo. (15)

La implantación de la ecografía en el
estudio de la patología abdominal y
músculo-tendinosa en la clínica diaria tiene su
mayor punto de apoyo en las ventajas que ofrece como su
inocuidad, bajo costo, y la fiabilidad diagnóstica
demostrada, ampliación del arsenal de técnicas de
estudio, reducción de costos, por
sustituir a veces a técnicas
mucho más caras o por disminuirlos viajes del
paciente para otras pruebas,
disminución de las molestias al paciente, al restringir el
uso de técnicas invasivas y adelantando el estudio
pertinente por el especialista con la consiguiente
reducción de las listas de espera. (1,9)

La exploración ecográfica de la cavidad
abdominal superior requiere una preparación previa con
ayuno de 6-8h para reducir la interposición de gas intestinal e
inducir la distensión fisiológica de la
vesícula biliar. Para minimizar el timpanismo intestinal
también es útil suprimir el consumo de
chicles y tabaco. En los
pacientes con abundante meteorismo puede ser conveniente realizar
el día anterior una dieta sin féculas, legumbres ni
bebidas gaseosas.El examen se inicia en decúbito supino y
se realizan cortes longitudinales y trasversales de todas las
vísceras abdominales. El hígado y el bazo se
exploran mejor en apnea inspiratoria o Valsalva para forzar su
descenso por debajo del reborde costal. Si esto no se consigue
deben explorarse a través de los espacios intercostales,
pero esta vía deja más fácilmente zonas de
parénquima sin visualizar. El páncreas se
identifica mejor con respiración superficial, abombamiento
abdominal o incluso en bipedestación. (1, 2,15)

Con el Ecosonograma uno de los órganos que mejor
se les puede realizar diagnóstico a sus patologías
es a la vesícula biliar, en cuanto a anatomía de la
vesícula cabe señalar que es un órgano
pequeño ubicado debajo del hígado que tiene forma
de pera. Almacena la bilis, un líquido amarillo-verdoso
producido por el hígado, hasta que el aparato digestivo
la necesite. La bilis está compuesta de sales biliares,
electrólitos, pigmentos biliares como la bilirrubina,
colesterol y otras grasas
(lípidos).
La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol,
las grasas y las vitaminas de
los alimentos grasos
sean más solubles y, de ese modo, puedan absorberse mejor.
Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar
agua y otras
sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con
mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un
producto
residual formado por restos de glóbulos rojos inservibles,
es excretada por la bilis. Los productos de
la descomposición de los fármacos y los desechos
procesados por el hígado son también excretados en
la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del
colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para
facilitar su absorción en el intestino. La hemoglobina
producida por la destrucción de los glóbulos rojos
se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y
pasa a ésta como un producto de desecho. En la bilis
también se secretan algunas proteínas
que tienen un papel importante en la función
digestiva. (16,17)

La bilis fluye desde los finos conductos colectores
dentro del hígado hacia los conductos hepáticos
izquierdo y derecho, luego hacia el interior del conducto
hepático común y finalmente al grueso conducto
biliar común. Casi la mitad de la bilis secretada entre
las comidas fluye directamente, a través del conducto
biliar común, hacia el intestino delgado. La otra mitad es
desviada desde el conducto hepático común a
través del conducto cístico hacia el interior de la
vesícula biliar, donde se almacenará. Ya en la
vesícula biliar, hasta un 90 por ciento del agua de la
bilis pasa a la sangre. Lo que
queda es una solución concentrada de sales biliares,
lípidos biliares y sodio.

Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie
de señales
hormonales y nerviosas provocan la contracción de la
vesícula biliar y la apertura de un esfínter (el
esfínter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la
vesícula biliar directamente al intestino delgado para
mezclarse allí con el contenido alimentario y
desempeñar sus funciones
digestivas. (18)

Una gran proporción de las sales biliares
almacenadas en la vesícula biliar se vierte en el
intestino delgado y casi el 90 por ciento se resorbe a
través de la pared de la sección inferior de
éste; el hígado extrae entonces las sales biliares
de la sangre y las secretas de nuevo dentro de la bilis. Las
sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de10 a 12 veces
al día. En cada ocasión, pequeñas cantidades
de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son
descompuestas por las bacterias.
Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino
grueso y el resto es excretado en las deposiciones.
(17,18)

La vesícula biliar dañada presenta la
pared gruesa, esta contraída y es de pequeño
tamaño. Las paredes están constituidas mayormente
por material fibroso. El revestimiento interior de la
vesícula biliar se puede ulcerar y se pueden formar
cicatrices; además, la vesícula biliar contiene
barro o cálculos que ha menudo obstruyen el conducto
cístico. Esta condición es probablemente debida a
las lesiones así como a las consiguientes reparaciones
consecuencias de los repetidos ataques agudos de inflamación, con frecuencias causados por
cálculos. (19,20)

Patologías
de la Vesícula

Colelitiasis

Entendemos por litiasis biliar a la enfermedad de la
vesícula biliar relacionada con la presencia de
cálculos ("piedras").

Epidemiologia:

La prevalencia de la litiasis biliar aumenta con la
edad, especialmente en la mujer,
sobrepasando el 50% en los individuos mayores de 70 años.
Del 15-20% de los adultos tienen cálculos biliares. La
probabilidad
de presentar manifestaciones clínicas es inferior al 25% a
los 10 años del diagnóstico. De estos pacientes, el
37% desarrollarán complicaciones. La incidencia del
desarrollo de síntomas en pacientes con cálculos
asintomático es del 15 – 30 % en 15 años.
Aproximadamente, el 10%-15% de los pacientes con colelitiasis
sintomática presentan asociados cálculos silentes
en el colédoco. La migración
silenciosa de las litiasis, desde la vesícula al
colédoco, es un fenómeno relativamente
común. (21)

Diagnóstico:

El cólico biliar o hepático es el
síntoma principal de la colelitiasis, localizado en
epigastrio e hipocondrio derecho se irradia al dorso y a la
escápula, de horas de duración, suele
acompañarse de nausea y vómito. Los
síntomas dispépticos también son frecuentes
pero inespecíficos y difíciles de atribuir a la
colelitiasis existente. No hay fiebre asociada.
Puede haber moderada sensibilidad en el hipocondrio derecho o en
epigastrio .La presencia de fiebre, ictericia, masa palpable,
dolor persistente pueden ser evidencia de
complicaciones.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con
Pancreatitis,
enfermedad ulcerosa péptica, hernia del hiato con reflujo,
gastritis, dispepsia nerviosa, carcinoma de la flexura
hepática, carcinoma de hígado o vesícula,
enfermedad cardiopulmonar. (21,22)

Complementarios:

La ecografía de vesícula y vías
biliares es el examen primordial para el diagnóstico. En
la ecografía se evidencia dilatación de la
vía biliar (más de 7 mm) o cálculos. Los
cálculos biliares se manifiestan como estructuras
ecogénicas brillantes, con sombra acústica en la
luz vesicular.
Pueden ser únicos o múltiples, grandes o
pequeños, calcificados o no calcificados. Las paredes de
la vesícula pueden ser normales o estar engrosadas. Casi
todos los cálculos se desplazan cuando el enfermo se
mueve. Si el diámetro de los cálculos es menor que
del haz ultrasónico no hay sombra
acústica.

Son necesarios exámenes de laboratorio TGO, TGP,
GGT, bilirrubinas, amilasa, fosfatasa alcalina, si existiese
alteración de estas pruebas, será imprescindible la
práctica preoperatoria de una.
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica la exploración se completará, de
confirmarse la sospecha, con la esfinterotomía de la
papila de Vater para la extracción de la(s) litiasis por
técnicas endoscópicas. Sí, por el contrario,
el grado de sospecha es moderado o discreto, para ponerla en
evidencia podemos recurrir a métodos
alternativos, como son la colangiopancreatografía por
resonancia magnética en el preoperatorio y la
colangiografía transcística, transoperatoria y/o
coledoscopia. (2, 3,22)

Complicaciones:

Colecistitis aguda, piocolecisto, gangrena vesicular,
ictericia obstructiva, plastrón vesicular, biliperitoneo,
coledocolitiasis, colangitis, fístulas biliares,
íleo biliar y pancreatitis.

Tratamiento:

La colecistectomía es el tratamiento de
elección de la colelitiasis. Se indicará de forma
electiva en el cólico biliar simple y de forma urgente o
precoz en el complicado. (22-24)

Colecistitis:

Las colecistitis pueden ser agudas y
crónicas.

La colecistitis aguda: Es una inflamación de la
pared de la vesícula biliar, en general, resultado de un
cálculo en el conducto cístico, que causa un ataque
de dolor repentino y muy agudo.

Como mínimo el 95 por ciento de los individuos
con inflamación aguda de la vesícula tiene
cálculos biliares. En casos raros, la inflamación
es causada por una infección bacteriana.

La inflamación aguda de la vesícula biliar
sin la presencia de cálculos es una enfermedad grave.
Tiende a producirse después de heridas, operaciones,
quemaduras, infecciones extendidas a todo el cuerpo (sepsis) y
enfermedades críticas, particularmente en pacientes que
reciben alimentación prolongada por vía
intravenosa. La persona no suele
mostrar síntomas previos de una enfermedad de la
vesícula biliar hasta que experimenta un dolor repentino y
agudísimo en la parte superior del abdomen. En general, la
enfermedad es de pronóstico muy grave y puede desembocar
en gangrena o en la perforación de la vesícula. Es
necesaria la cirugía inmediata para extirpar la
vesícula. (25,26)

Síntomas:

El dolor, habitualmente localizado en la parte superior
derecha del abdomen, es el primer signo de inflamación de
la vesícula. Puede intensificarse cuando la persona
respira profundamente y a menudo se extiende a la parte inferior
del omóplato derecho. El dolor puede volverse
agudísimo y las náuseas y los vómitos son
habituales.

Es sintomático que el paciente sienta un dolor
muy agudo cuando el médico presiona la parte superior
derecha del abdomen. En pocas horas, los músculos abdominales del lado derecho
pueden ponerse rígidos. Al principio, puede presentar una
fiebre ligera, que, a medida que pasa el tiempo, tiende a
aumentar. (27)

Por lo general, un ataque de vesícula biliar se
calma en 2 o 3 días y desaparece completamente en una
semana. Si ello no ocurre, el paciente podría sufrir
complicaciones graves. La fiebre alta, los escalofríos, un
marcado incremento de los glóbulos blancos y una
interrupción del movimiento normal propulsivo del
intestino (íleo) suelen indicar la formación de un
absceso, gangrena o una perforación de la vesícula
biliar. En estas condiciones se hace necesaria la cirugía
de urgencia.

Pueden aparecer otras complicaciones. Un ataque de
vesícula biliar acompañado de ictericia o de un
retroceso de bilis hacia el hígado indica que el conducto
biliar común podría estar parcialmente obstruido
por un cálculo o por una inflamación. Si los
análisis de sangre revelan un incremento de la
concentración en la sangre de la enzima amilasa, la
persona podría tener una inflamación del
páncreas (pancreatitis) provocada por una
obstrucción del conducto pancreático por
cálculos biliares. (26,27)

Diagnóstico:

Los médicos diagnostican una inflamación
aguda de la vesícula biliar basándose en los
síntomas del paciente y en los resultados de ciertas
pruebas clínicas.

La ecografía ayuda a confirmar la presencia de
uno o varios cálculos en la vesícula biliar entre
ellos algunos situados en el cuello de la vesícula o en el
cístico. La vesícula puede presentar paredes
engrosadas y edematosis, por consiguiente, no siempre esta
distendida. Cuando esta perforada, suele haber liquido alrededor.
Puede haber además dolor localizado en el cuadrante
superior derecho del abdomen con el apoyo del
transductor.

Existen otras técnicas como la gammagrafía
hepatobiliar (una técnica de imagen que se realiza tras
la
administración de una sustancia radiactiva por
vía intravenosa). Este examen proporciona imágenes
del hígado, de los conductos biliares, de la
vesícula biliar y de la parte superior del intestino
delgado.

Tratamiento:

Por lo general, a una persona con inflamación
aguda de la vesícula biliar se la hospitaliza, se le
administran líquidos y electrólitos por vía
intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones,
puede pasarse una sonda a través de la nariz hasta el
interior del estómago, de modo que mediante
aspiración pueda mantenerse vacío el
estómago y así reducir la estimulación de la
vesícula biliar. Habitualmente, se administran
antibióticos apenas se sospecha que existe una
inflamación aguda de la vesícula biliar.
(25)

Si el diagnóstico es claro y el riesgo de la
cirugía es pequeño, la vesícula biliar se
extirpa dentro de los dos primeros días de la enfermedad.
Sin embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que
incremente el riesgo de la cirugía, la operación
puede ser postergada mientras se trata esta última. Si el
ataque agudo se resuelve, la vesícula biliar puede ser
extirpada con posterioridad, preferentemente después de 6
semanas o más. (25-28) Cuando se sospeche la existencia de
posibles complicaciones, tales como la formación de un
absceso, gangrena o la perforación de la vesícula,
generalmente es necesaria la cirugía inmediata.

La colecistitis crónica:

Es una inflamación de la vesícula biliar
durante un largo período. Se asocia por lo general a la
enfermedad litiásica y ataques previos de colecistitis
aguda con perdida de la función de la
vesícula.

Síntomas:

Se caracteriza por ataques repetidos de dolor abdominal
grave y agudo. (27)

Diagnóstico:

El estudio de elección ante la sospecha de
colecistitis crónica es la ecografía .El 15 % de
los pacientes presenta cálculos en la vía biliar y
de estos casi todos presentan cálculos en la
vesícula. En el caso de coledocolitiasis se muestra un
colédoco dilatado; en un mínimo porcentaje es
posible apreciar el calculo intraluminar, ya que usualmente esta
impactado a nivel distal en donde el gas del duodeno dificulta su
aparición.

Complicaciones:

Colangitis ascendente, pancreatitis y desarrollo de
cirrosis biliar entre otros. (25,27)

Pólipos vesiculares:

Conforman un grupo
heterogéneo de lesiones elevadas de la mucosa, con o sin
pedículo, que deben ser adecuadamente diagnosticadas para
descartar carcinoma. En términos generales un
pólipo de pedículo o base fina probablemente sea
benigno, uno de base ancha probablemente sea maligno.
Habitualmente son asintomáticos y se detectan durante el
examen ultrasonográfico. La ecografía no ha sido
satisfactoria para distinguir entre pólipos benignos y
carcinoma, por lo que es necesaria la cirugía y
biopsia.

Pólipo de colesterol: Es el más frecuente,
único o múltiple, asociado a colesterolosis. Es un
pólipo de 2 a 5 mm de diámetro, de pedículo
muy fino, de forma multilobulada o moruliforme, intensamente
amarillo. Histológicamente se ven conglomerados de
macrófagos espumosos y epitelio normal, idénticos a
la colesterolosis. No hay relación con
neoplasia.

Pólipo inflamatorio: Se presentan en el curso
inflamatorio y reparativo de una colecistitis litiásica.
Son blandos, rojizos a menudo cubiertos por coágulos.
Histológicamente hay tejido de granulación, y
epitelios en regeneración.

Pólipo hiperplásico – metaplásico:
Se ven como elevaciones finas, arborescentes, a veces
hemisféricas, de coloración opaca blanquecino
amarillenta, histológicamente hay hiperplasia glandular
madura de la mucosa vesicular propia y/o de mucosa
metaplásica del tipo intestinal o
pilórica

Pólipo adenomatoso: Tiene características
semejantes a los adenomas polipoídeos del colon, con sus
tipos tubulares, vellosos y tubulo-velloso. Así como en el
colon, existe potencial de malignidad y casos de
carcinoma-en-adenoma. (29)

Tumores vesiculares:

Los tumores vesiculares se clasifican en benignos y
malignos.

Dentro de los benignos los adenomas son los más
frecuentes, asientan Principalmente en el fondo vesicular y en
muchos casos se asocian con litiasis. Por su similitud con
adenomas de otras porciones del tubo digestivo hacen pensar que
sean precancerosos. Otros tumores benignos pero de muy rara
presentación son los miomas, fibromas, lipomas y
mixomas.

Generalmente los tumores benignos son
asintomáticos, pero cuando son detectados es preferible su
extirpación mediante una
colecistectomía.

Dentro de los malignos el carcinoma de vesícula
biliar supone alrededor del 2% de todos los carcinomas .El
carcinoma primario es el tumor más frecuente de la
vesícula biliar, se asocia a cálculos en el 90% de
los casos. Dado que la localización inicial más
frecuente del tumor es en el fondo y cuerpo de la
vesícula, su diagnóstico es muy tardío,
cuando la enfermedad está en fases avanzadas y su
pronóstico es infausto. (29)

Síntomas:

Los síntomas más frecuentes son dolor
permanente en abdomen superior, anorexia y
pérdida de peso. La manifestación clínica
que generalmente motiva la consulta es la aparición de
ictericia por infiltración de la vía biliar
principal. La presencia de una masa palpable y dolorosa en
área vesicular es un hallazgo común.
Desafortunadamente, en pocas ocasiones el diagnóstico se
establece de forma fortuita en el acto operatorio de una
colecistectomía por litiasis sintomática o en el
examen histopatológico de la vesícula
resecada.

Diagnóstico:

El diagnóstico preoperatorio en los estadios
precoces del tumor es muy infrecuente. Solo sería posible
ante el hallazgo ecográfico donde se muestra colelitiasis
con una masa pericolecistica con o sin compromiso glandular en el
hilio hepático. Si hay extensión al colédoco
se puede encontrar dilatación proximal de la vía
biliar. En las fases avanzadas, la ecografía puede tener
una fiabilidad de más del 80% en presencia de una
vesícula de paredes irregulares y de dilatación de
las vías intrahepáticas y del hepático
común.

La presencia en la radiografía de abdomen sin
preparación de calcificaciones de la pared vesicular o de
una vesícula "en porcelana" obligan a pensar en su posible
malignización.

La ultrasonografía endoscópica (USE)
permite establecer el diagnóstico del carcinoma vesicular
con una fiabilidad superior al 85% y mayor aún si se
asocia punción aspirativa guiada por USE para estudio
citológico. La colangiografía
transhepáticapercutánea (CTH) o la
colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)
son procederes diagnósticos más invasivos, pero que
tienen una faceta fundamental que es su vertiente
terapéutica. (29,30)

Tratamiento:

Debido al inevitable retraso del diagnóstico,
más del 90% de los carcinomas se encuentran en fases
avanzadas y las tasas de curación no superan el 10%. La
colecistectomía profiláctica de las
vesículas litiásicas silentes es ineficaz, aunque
está justificada en presencia de una vesícula "en
porcelana" o con calcificaciones parietales por elevado riesgo de
degeneración maligna.

Aunque el diagnóstico pudiera establecerse pre o
intraoperatoriamente, no existen criterios unánimes acerca
de la opción quirúrgica más adecuada:
colecistectomía simple o ampliada a una
linfadenectomía regional más excisión en
cuña del lecho hepático, dado que la supervivencia
a los cinco años es prácticamente la misma; incluso
se propugna abstenerse de cirugía radical y practicar
exclusivamente una colecistectomía
simple.(29-31)

Colecistosis:

Son entidades benignas caracterizadas por engrosamiento
de la pared vesicular ocasionalmente con aspecto de acumulos
hiperecogénicos a la ecografía como en la
colesterolosis, en la cual se presentan múltiples
depósitos anormales de colesterol. La adenomiosis es la
más frecuente y muestra engrosamiento de la capa muscular
con numerosos pliegues, algunas veces asociados a cálculos
intraluminares. (31)

Anomalías de la vesícula
biliar:

La vesícula en gorro frigio es la anomalía
más frecuente, pero no tiene significación
clínica. Otras anomalías aunque más raras
son la vesícula doble, que tiene dos císticos y la
vesícula bilobulada que es drenada por un solo conducto
cístico. Los divertículos vesiculares son poco
frecuentes, se localizan en cualquier parte de la
vesícula. Vesícula biliar rudimentaria y la
vesícula en reloj de arena, cuando se presentan en
niños
son de origen congénito, en los adultos son adquiridas
como consecuencia de fibrosis por colecistitis antigua. Agenesia
de vesícula biliar, cuando no se acompaña de
atresia congénita de los conductos biliares no tiene mayor
importancia clínica, al igual que todas las
anomalías anteriores, ya que son asintomáticas,
salvo los casos en que se acompañan de otras
patologías asociadas. Otras anomalías se refieren a
la posición de la vesícula, siendo la más
importante desde el punto de vista quirúrgico la
localización intrahepática o intraparenquimal, ya
que su extirpación en los cuadros patológicos es
difícil y con mayor riesgo. (2, 26,28)

Objetivos

Objetivo General

Caracterizar el comportamiento ecográfico de las
afecciones vesiculares en el Centro Diagnóstico integral
Santa Rosa de Lima , municipio de Urdaneta, estado Aragua; en el
periodo comprendido de Mayo del 2008 – Mayo del 2009.

Objetivos Específicos

1. Caracterizar los pacientes con
afecciones vesiculares según edad, sexo.

2 Identificar las principales afecciones
vesiculares que afectan a los pacientes que acuden al servicio de
ecografía.

3. Describir los principales hallazgos
ecográficos.

4. Describir los factores de riesgos y
enfermedades asociadas más frecuentes.

5. Describir los signos y síntomas
más frecuentes.

Material y
método

Se realizó un estudio observacional, descriptivo
y transversal, con el objetivo de
caracterizar el comportamiento ecográfico de las
afecciones vesiculares, en pacientes que acudieron al servicio de
ecografía del Centro Diagnóstico Integral Santa
Rosa de Lima ubicado en el municipio Urdaneta ,estado Aragua, en
el período comprendido del 1ro de Mayo del 2008 al 1ro de
Mayo del 2009.

MÉTODOS.

I – De selección
de la muestra

Se trabajo con un universo
constituido por todos los pacientes que acudieron al servicio de
Ecografía con síntomas y signos de alguna
afección de la vesícula biliar y que cumplieron con
los siguientes criterios:

Criterio de inclusión:

Pacientes con síntomas y signos de afecciones
vesiculares que acudieron al servicio de
ecografía.

Pacientes que cooperaron con la realización de la
ecografía.

Criterio de exclusión:

Pacientes que no cooperaron con la realización de
la ecografía.

II – Técnicas y procedimiento de
aplicación de la intervención.

El estudio ecográfico se llevo a cabo por el
médico residente de Imagenologia. El proceder se realizo
con un equipo de ultrasonido diagnostico Toshiba Mod SSA 510
A.

III – De recogida de la
información

Para la obtención de los datos se utilizo como
fuente de información las historias clínicas
hospitalarias, el informe
ecográfico y una ficha de vaciamiento.

IV – Definición y
operacionalización de variables:

Variables relacionadas con la
caracterización demográfica y
clínica.

A-Grupo de edades:

De 10 a 19 años

De 20 a 29 años.

De 30 a 39 años.

De 40 a 49 años.

De 50 a 59 años.

De 60 a 69 años.

De 70 y más año.

B- Sexo:

Masculino

Femenino

C-Principales afecciones vesiculares:

• Colelitiasis: Entendemos por litiasis biliar
  a la enfermedad de la vesícula biliar relacionada con
  la presencia de cálculos ("piedras").

• Colecistitis: Las colecistitis pueden ser
  agudas y crónicas.

• La colecistitis aguda: Es una inflamación de
  la pared de la vesícula biliar, en general, resultado
  de un cálculo en el conducto cístico, que causa
  un ataque de dolor repentino y muy agudo.

• La colecistitis crónica: Es una
  inflamación de la vesícula biliar durante un
  largo período.

• Pólipos vesiculares: Conforman un grupo
  heterogéneo de lesiones elevadas de la
  mucosa.

• Tumores vesiculares: Pueden ser benignos o malignos.
  El diagnóstico preoperatorio en los estadios precoces
  del tumor es muy infrecuente. Solo sería posible ante
  el hallazgo ecográfico donde se muestra colelitiasis
  con una masa pericolecistica con o sin compromiso glandular
  en el hilio hepático.

• Colecistosis: Son entidades benignas caracterizadas
  por engrosamiento de la pared vesicular ocasionalmente con
  aspecto de acumulos hiperecogénicos a la
  ecografía.

• Otras

D-Hallazgos ecográficos:

• Vesícula doble que tiene dos
  císticos

• Vesícula bilobulada que es drenada por un
  solo conducto cístico.

• Vesícula grande: Cuando la vesícula
  tiene un diámetro transversal mayor de 4cm.

• Vesícula pequeña: Cuando la
  vesícula tiene un diámetro transversal menor de
  2cm.

• Agenesia de vesícula biliar: Ausencia de la
  vesícula biliar.

• Engrosamiento de la pared vesicular: Pared vesicular
  que mide más de 5 mm.

• Barro biliar: Espesamiento de la bilis causante de
  finos ecos dependientes que se desplazan lentamente cuando el
  paciente cambia de posición.

• Cálculos biliares: Estructuras
  ecogénicas brillantes con sombra
  acústica.

• Pólipos vesiculares: Masa sólida, fija
  a la pared vesicular y que protruye en la luz.

• Tumores vesiculares: Masa solida, intravesicular
  localizada e irregular, que crece hacia la luz y que puede
  interesar al hígado.

• Posiciones anómalas de la vesícula:
  Vesícula en hemiabdomen inferior, lado izquierdo del
  abdomen, intrahepática y entre el hígado y el
  diafragma.

• Hidropys vesicular: Es una obstrucción
  crónica del cístico, con distensión
  vesicular y afinamiento de las paredes.

• Parasitismo vesicular: En la Ascariasis se puede ver
  el parasito al nivel del colédoco o vesícula
  .En la ecografía se pueden ver uno o varios ecos
  lineales o fragmentos amorfos que se movilizan. En la
  Clonorchiasis el parasito provoca una sombra ecogénica
  que flota y atenúa el sonido.

• Metástasis de la vesícula:
  Engrosamiento focal de la pared, masa intraluminar,
  pérdida de la definición de la pared
  vesicular.

• Otros.

E-.Factores de riesgos:

• Embarazo: Secuencia de eventos que ocurren
  normalmente durante la gestación de la mujer y
  generalmente incluyen la fertilización, la
  implantación, el crecimiento embrionario ,el
  crecimiento fetal finalizando con el nacimiento luego de un
  periodo correspondiente a 280 días o 40
  semanas.

• Tratamientos con estrógenos: Anticonceptivos
  orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos,
  en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40
  años y las que reciben una dosis mayor de 50
  microgramos de estrógenos. Otros fármacos como
  los fibratos y la Ceftriaxona

• Obesidad: Descrita anteriormente en
  enfermedades asociadas.

• Dietas: Pobres en fibra y ricas en
  grasas.

• Dislipidemias: Descrita anteriormente
  en enfermedades asociadas.

• Descensos bruscos de pesos: Produce una
  disminución de la cantidad de ácidos biliares
  de la bilis y se enlentece el vaciamiento de la
  vesícula Principalmente ocurre en personas que hacen
  algún tipo de dieta.

• Nutrición parenteral prolongada: Pacientes
  con alimentación parenteral por más de 2
  meses.

• Antecedentes patológicos familiares de
  patologías vesiculares

• Otros

D-. Enfermedades asociadas:

• Diabetes Mellitus: Enfermedad que se caracteriza por
  un aumento de los niveles de glucosa en sangre (conocido como
  hiperglucemia) resultado de las concentraciones bajas de
  insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que
  conducirá posteriormente a alteraciones en el
  metabolismo de los lípidos, carbohidratos y
  proteínas.

• Obesidad: Exceso de almacenamiento de
  la grasa corporal.

• IMC (Índice de masa
  corporal)=Peso en kg

Talla m2

Clasificación IMC

Bajo peso menos de 20,0

Grado 0 (normal) 20,0-24,9

Grado 1(sobrepeso) 25,0-29,0

Grado 2(Obesidad
moderada) 30,0-39,0

Grado 3(obesidad severa) más de 40,0

• Dislipidemias: Exceso de triglicéridos o bajo
  nivel de HDL llamado el buen

Colesterol.

• Infección de vías biliares: Procesos
  infecciosos que se desarrollan en el árbol biliar
  dependiendo de su localización; en la vesícula
  (colecistitis: inflamación de la vesícula
  biliar) o la vía biliar principal (colangitis:
  infección del conducto colédoco, conducto que
  transporta la bilis desde el hígado hasta la
  vesícula biliar y los intestinos)

• Cirrosis Hepática: Hígado
  pequeño de superficie irregular porta dilatada.
  Esplenomegalia difusa , vasos de circulación colateral
  y ascitis.

• Insuficiencia cardiaca congestiva: Hepatomegalia
  difusa, dilatación de las venas hepáticas y de
  la vena cava inferior, ascitis, derrame pleural,
  cardiomegalia difusa y derrame pericardico.

• Otras.

E-Síntomas y signos:

Asintomático: No se presentan signos ni
síntomas de afecciones vesiculares.

Sintomático: El paciente presenta alguno de los
siguientes síntomas o signos:

• Dolor abdominal: Está localizado en el lado
  derecho (cuadrante superior derecho) o en la parte superior
  media del abdomen (epigastrio),tiende a aumentar o disminuir
  de intensidad (dolor cólico),disminuye de 12 a 18
  horas en casos no complicados ,es recurrente o similar un
  dolor anterior ,ocurre después de las comidas, empeora
  durante inspiración profunda ,se irradia hacia la
  espalda o debajo del omóplato derecho, empeora
  después de comer o tomar alimentos o líquidos
  grasosos.

• Masa Dolorosa Palpable: Tumoración que se
  localiza en hipocondrio derecho en la línea medio
  clavicular. Corresponde a la vesícula biliar
  inflamada. Es dolorosa a la palpación.

• Náuseas y Vómitos.

• Fiebre: Temperatura igual o mayor que 38 c , puede
  estar de acompañada de escalofríos.

• Ictericia: Coloración amarilla de piel y
  mucosas, generalmente es de ligera intensidad. Se explica por
  comprensión de la vía biliar principal por la
  vesícula tumefacta.

• Síntomas generales: Anorexia (falta de
  apetito), astenia (decaimiento) y pérdida de peso
  (peso por debajo del peso ideal).

• Peso ideal =Talla (cm) – 100.

• Dispepsia: Cualquier molestia episódica,
  recurrente o persistente, u otro tipo de síntomas
  referidos al tracto digestivo superior, con exclusión
  de la ictericia, hemorragia digestiva o disfagia.(Plenitud
  pospandrial, intolerancia a las grasas, flatulencia, eructos
  y pirosis).

– De procesamiento y análisis de la
información.

Todos los datos obtenidos se procesaron y analizaron en
una computadora
Pentium D con
ambiente
Windows XP.
Los textos y tablas fueron procesados en Microsoft Word
2007.

Los resultados se presentaron en tablas de frecuencia
para su análisis y discusión y posteriormente se
confecciono un informe final teniendo en cuenta los requisitos
elegidos por la Vice-dirección de post grado.

VII.- Ética

Para la realización del estudio ante todo
tendremos en tuvo en cuenta los cuatro principios de la
ética
médica: El respeto a las
personas; la beneficencia; la no maleficencia; y la justicia.
Además antes de incluir a cada paciente en el estudio, se
le explicó detalladamente los objetivos de
nuestra investigación. Se contó con el
consentimiento oral y escrito.

Análisis y
discusión de los resultados

Después de haber estudiado a los
pacientes que acudieron al Centro Diagnóstico integral con
síntomas y signos de alguna afección vesicular
llegamos a los siguientes resultados:

Tabla No 1: Distribución
de los pacientes con afecciones vesiculares por grupos
de edades y sexo.

Fuente: Informe ecográfico,
historias clínicas de hospitalización, ficha de
vaciamiento.

En el periodo analizado se diagnosticaron
afecciones vesiculares en 90 pacientes, presentándose las
mismas con mayor frecuencia en el sexo femenino ,77 casos para un
86% y en las edades comprendidas entre 40 a 49 años con un
total de 20 pacientes para un 22%.

Diversos estudios de detección mediante
ecografía de patologías vesiculares se han
realizado en varios países con resultados similares a
nuestro trabajo En los países occidentales incluida
España,
se ha demostrado una prevalencia en la población adulta
siempre mayor en el sexo femenino en proporción de 2:1
sobre el masculino, y después de los 40 años. En
Argentina Chile y Estados unidos se calculan tasas similares,
indican que tanto la prevalencia como la como la incidencia es
mayor en mujeres que en varones en una relación de 3:1 y
que dicha tendencia aumenta más con relación a la
edad. Sin embargo la prevalencia de estas en enfermedades es
netamente inferior en África y
los países orientales, hasta el extremo de la tribu masai
en África Oriental, donde la colelitiasis es desconocida.
(5-8)

Tabla 2: Principales afecciones
vesiculares

Fuente: Informe ecográfico
,historias clínicas de hospitalización ,ficha de
vaciamiento.

El diagnostico mas frecuente fue la
colelitiasis con 89 casos para un 99%.

Autores como Muniz Chavelas My Cols
plantearon que la Colecistitis aguda constituye la
indicación más común de cirugía
siendo responsable del 40% de los casos de abdomen agudo
principalmente en pacientes mayores de 55 años . (32)
Otros estudios demuestran que la prevalencia de Colecistitis
aumenta con la edad, especialmente en la mujer,
sobrepasando el 50% en los individuos mayores de 70 años.
Del 15-20% de los adultos tienen cálculos biliares
.(21)

Una ecografía confirma o descarta
una sospecha de colecistitis aguda con elevada seguridad
(Valor
predictivo positivo: 92%). (33)

Tabla 3: Principales hallazgos
ecográficos.

Fuente: Informe ecográfico,
historias clínicas de hospitalización, ficha de
vaciamiento.

Durante el examen ultrasonográfico
se pudo constatar un amplio predominio de las vesículas
con imágenes de litiasis en su interior, ya que fueron
vistas en 89 pacientes para un 99%. Siendo menos frecuentes el
engrosamiento de la pared y los tumores ambas con 1%.

Estudios realizados demostraron que en
países de Europa, casi el
10% de todos los adultos tienen litiasis vesicular y se reportan
de 20 a 30 millones de casos anualmente. En Estados Unidos de 16
a 20 millones de personas tienen cálculos. ( 5 a 8) En
Cuba ocupan una de las primeras causas de intervenciones
quirúrgicas. (12)

La ecografía es la prueba
complementaria que nos puede confirmar el diagnóstico e
incluso darnos las medidas de las piedras, tiene una alta
eficacia
diagnostica con sensibilidad y especificidad superiores al 90 %.
(1 -3)

Tabla 4: Principales factores de
riesgo.

Fuente: Informe ecográfico,
historias clínicas de hospitalización , ficha de
vaciamiento.

Como se puede observar en la tabla anterior
del total de pacientes estudiados el 91% tenia una dieta
inadecuada y el 52% era obeso .Constituyendo los principales
factores de riesgo de las patologías vesiculares
encontradas.

Estos resultados semejan a los encontrados
en la bibliografía revisada. En ellos se plantea
que se da más en mujeres, con obesidad, multíparas
o que han tomado la píldora, en dietas con
exceso de grasa y pobres en fibra vegetal, características
que se suelen dar en países sobrealimentados. Dentro de
todos los factores de riesgo la obesidad y el sobrepeso se
encuentran entre los factores de riesgo con más peso. Es
sumamente conocido que la obesidad incrementa el riesgo de
padecer de muchas enfermedades, incluyendo la diabetes
mellitus, hipertensión, enfermedades coronarias y
colelitiasis entre otras. Estos riesgos se incrementan a medida
que aumenta el índice de masa corporal. (23)

Tabla 5: Enfermedades asociadas.

Fuente: Informe ecográfico,
historias clínicas de hospitalización , ficha de
vaciamiento

Al diagnóstico de las afecciones
vesiculares se asocian otras patologías
destacándose en nuestro estudio la obesidad (47 pacientes
para un 52%) y la dislipidemias (43 pacientes para un
48%).

Otros estudios realizados plantean que los
pacientes con Litiasis Biliar se asocian a otras
patologías en un 34%, especialmente con Patología
Cardiovascular e Hipertensión Arterial, siguiendo en
frecuencia la Obesidad, pero también Afecciones
Respiratorias y Diabetes, lo cual determina en ocasiones,
estudios pertinentes para evaluar los riesgos del tratamiento.
(33-35)

Tabla 6: Principales síntomas y
signos.

Fuente: Informe ecográfico,
historias clínicas de hospitalización , ficha de
vaciamiento

En nuestro estudio pudimos observar que la
mayoría de los pacientes refirieron síntomas
relacionados con la enfermedad y los de mayor incidencia fueron
dolor abdominal 89% y los trastornos dispépticos
74%.

Autores como Speets AM, Hoes AW, van der
Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijndregt AD,
Gratama JWC, Rutten MJCM and Mali WPThM plantearon que el dolor
constituye el síntoma principal de la litiasis (70-80% de
los casos), aunque el 10% de ellos pueden debutar directamente
como un episodio de colecistitis aguda. (36 ).Sin embargo otros
estudios, realizados en Estados Unidos y en Italia, parecen
indicar que la mayoría de los litiásicos que nunca
han tenido síntomas permanecen así durante muchos
años. En un estudio con ecografía vesicular
practicado en el pueblecito de Sirmione, al norte de Italia, se
demostró que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se
encontró colélitiasis no habían tenido nunca
síntomas propios de la enfermedad. Una experiencia
parecida se obtuvo siguiendo la evolución de 123 profesores de la Universidad de
Michigan, en los que se detectó una colélitiasis
silenciosa mediante colecistografía. Al cabo de quince
años de observación, sólo un 18 por 100 de
ellos había desarrollado síntomas. (37)

Conclusiones

• Las afecciones vesiculares son mas
  frecuentes en el grupo etario de 30-49 años y en el
  sexo femenino.

• Las Colelitiasis tienen una alta
  incidencia en la población.

• La mayoría de los pacientes que
  padecen estas enfermedades tienen hábitos
  dietéticos inadecuados y son obesos.

• Son encontradas mas frecuentemente las
  litiasis en la ecografía, refiriendo los pacientes
  como síntoma fundamental el dolor.

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37- Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y,
Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijndregt AD, Gratama JWC,
Rutten MJCM and Mali WPThM. Upper abdominal ultrasound in general
practice: indications, diagnostic yield, and consequences for
patient management. Family Practice 2006; 23

Anexos

ANEXO # 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Por este medio yo
_______________________________________________

después de conocer los objetivos de la
investigación, doy mi autorización para
participar en la misma.

____________________ _______________

Firma del investigador Firma del paciente.

ANEXO # 2

Guía de observación

Nombre _______________________

A-Edad ____

B-Sexo F_____ M _____

C-Principales afecciones vesiculares:

Colelitiasis _____

Colecistitis _____

Pólipos vesiculares _____

Tumores vesiculares_____

Colecistosis _____

D-Hallazgos ecográficos:

Vesícula doble _____

Vesícula bilobulada _____

Vesícula grande_____

Vesícula pequeña_____

Agenesia de vesícula biliar_____

Engrosamiento de la pared vesicular _____

Barro biliar_____

Cálculos biliares_____

Pólipos vesiculares_____

Tumores vesiculares_____

Posiciones anómalas de la
vesícula_____

Hidropys vesicular _____

Parasitismo vesicular_____

Metástasis de la vesícula _____

Otros _____

E-.Factores de riesgos:

Embarazo _____

Tratamientos con estrógenos _____

Obesidad _____

Dietas_____

Dislipidemias _____

Descensos bruscos de pesos_____

Nutrición parenteral prolongada
_____

Antecedentes patológicos familiares
de patologías vesiculares_____

Otros_____

F-. Enfermedades asociadas:

Diabetes Mellitus_____

Obesidad_____

Dislipidemias_____

Infección de vías biliares_____

Cirrosis Hepática_____

Insuficiencia cardiaca congestiva_____

Otras_____

G-Síntomas y signos:

Asintomático _____

Dolor abdominal_____

Masa Dolorosa Palpable_____

Náuseas y vómitos _____

Fiebre_____

Ictericia_____

Síntomas generales_____

Dispepsia_____

Otros_____

Autora:

Dra. Ariane Sainz Cortada

Especialista de primer grado en Medicina
General Integral

Profesor Instructor

Tutor: Dr. Eliécer Prades
Hung

Especialista de primer grado en
Imagenología

Profesor Instructor

Asesora: Dra. Tamara Rosa Mendoza
Torres

Especialista de primer grado en Medicina
General Integral

Máster en Enfermedades
Infecciosas

Profesor Instructor

-2009-

REPUBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA

MISION MÉDICA CUBANA BARRIO
ADENTRO

ESTADO ARAGUA